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Pour vous inscrire à notre base de données et recevoir une carte cadeau de 5 $ si vous vous qualifiez, veuillez remplir le formulaire ci-dessous. Nous cherchons présentement des patients et des aidants aux prises avec différentes maladies rares. Veuillez remplir le formulaire ci-dessous et nous vous dirons si vous vous qualifiez. Si vous êtes l’aidant de plus d’un patient ou si vous êtes patient et aidant à la fois veuillez remplir un formulaire séparé pour chaque option et vous recevrez plusieurs cartes cadeaux.

Prière de noter que chaque demande est vérifiée individuellement. Veuillez inclure votre numéro de téléphone personnel car nous vous téléphonerons pour vérifier vos renseignements. Si vous vous qualifiez, cela peut prendre quelques jours avant de recevoir votre carte cadeau. Vous pouvez en lire plus sur la façon dont nous utilisons vos renseignements.

Nous acceptons présentement des patients et des aidants pour toutes les maladies. Cependant, cela ne garantit pas que nous aurons des sondages pour vous. Si aucune compagnie n’a de traitement disponible ou si aucune compagnie n’a de traitement en développement il n’y aura donc pas de commanditaire pour des sondages. Mais nous sommes toujours à la recherche de commanditaires pour toutes les maladies !

Seulement un aidant par ménage s’il-vous-plaît! Simplement parce que les commanditaires de nos sondages ne permettent la participation que d’un aidant par ménage. S’il y a chez vous plus d’un aidant vous pourrez décider qui participera à chaque sondage.

    Si vous êtes l’aidant de plus d’un patient, ou si vous êtes patient et aidant à la fois, veuillez remplir un formulaire séparé pour chaque patient et vous recevrez plusieurs cartes cadeaux.
  • Si vous êtes un aidant qui complète ce formulaire avec plus d'un patient en tête, veuillez inscrire toutes les années.
  • Si vous souffrez de plusieurs maladies veuillez les inscrire toutes ici - une carte cadeau par patient/aidant, pas par maladie.
    Quelle est la sévérité de l'état de santé, le cas échéant?
  • Veuillez utiliser l'abréviation de la province en 2 lettres
  • Nous pourrions téléphoner pour obtenir plus de renseignements afin de savoir si vous vous qualifiez.
    Si vous vous qualifiez, nous vous enverrons une carte cadeau de 5 $ de votre choix
  • Avez-vous été référé par quelqu'un? Dites-nous qui pour qu'il en bénéficie.
  • Si vous connaissez leur courriel, veuillez l'inscrire. Cela nous permet de leur envoyer leur carte cadeau. Vous ne pouvez vous référer vous-même!